目的 探讨中药清胰汤对急性重症胰腺炎(SAP)合并麻痹性肠梗阻的临床疗效和护理观察点。方法 将64例SAP患者随机分为2组,治疗组在常规治疗的基础上鼻饲清胰汤,每日1剂,分三次从胃管注入,保留30min-1h。观察患者首次解大便的时间、腹部胀痛缓解时间、发热时间和住院日。结果 与对照组相比,治疗组患者首次解大便时间、发热时间和住院日缩短,差异显著(p<0.01),腹部胀痛时间缩短,差异显著(p<0.05)。结论 清胰汤可有效促进肠蠕动,缓解中毒性肠麻痹,促进肠道内毒素排泄,防治肠源性感染,提高疗效,缩短疗程。   关键词重症胰腺炎;肠麻痹;清胰汤;胃肠蠕动;护理      Observation and Care of severe acute pancreatitis comprehensive treated by Qingyitang   LIANG Shang-en, YANG Xiao-yan, LUO Yi-qong ,WU Ju   Department of Gastroenterology, First People's Hospital of Neijiang, Neijiang 641000, China   AbstractObjectiveTo explore clinical efficacy and nursing observation points in patients with severe acute pancreatitis and paralytic ileus treated by Qingyitang. Methods64 cases of SAP patients were randomly divided into two groups, the treatment group based on routine treatment who were injected Qingyitang 100ml from tube q8h, reservation 30min, for 5-15 days on the basis of conventional treatment. To observe the first time a bowel movement time, abdominal pain relief time and hospital stay. ResultsCompared with the control group, the first time a bowel movement and hospital stay in experimental group is shorter, the difference was significant (p <0.01). The abdominal pain time is shorter than control group, the difference was significant (p <0.05). ConclusionQingyitang can promote bowel movements and ease enteroparalysis, promote excretion of intestinal endotoxin, prevention and control intestinal infection. Qingyitang comprehensive treatment is better than western medicine in non-surgical treatment of severe acute pancreatitis.   Key wordsSevere acute pancreatitis, bowel paralysis, Qingyitang , gastrointestinal peristalsis, nursing      急性重症胰腺炎(SAP)是指消化酶被激活后对胰腺自身消化所引起的炎症,并发症多,病死率高达20%-30%[1],其中麻痹性肠梗阻使患者腹部胀痛厉害,痛苦不堪,肠源性感染机会增加。我科2005年1月—2009年12月收治64例SAP合并麻痹性肠梗阻患者。现将中西医综合治疗护理点报告如下。   1临床资料   1.1一般资料   将64例患者随机分为对照组和治疗组,各32 例,男42例,女22例,年龄30-68岁,平均47岁,病因非梗阻性胆道疾病27例,暴饮暴食和酗酒25例,无明显诱因12例。发病时间2-96h。有4例多次发生低血糖。有10例患者合并ARDS转ICU治疗。两组患者年龄、性别、临床症状,体征和CT检查等比较无显著差异,具有可比性。   1.2方法   所有患者均暂禁食、胃肠减压,使用生长抑素,广谱抗生素、抑酸药、完全胃肠外营养等基础治疗。治疗组在入院后12-24h内鼻饲本院中医科煎制的清胰汤,方剂厚朴、茵陈、黄苓、枳实、黄芪各20g,甘草6g,金钱草、大黄(后下)各30g,芒硝(冲)50g,每天1剂,每剂200ml,分三次(q8h)从胃管注入(38-40℃),保留30min-1h再减压,疗程5-15天。   1.3观察指标   观察患者的首次排便时间、腹部胀痛缓解时间、发热时间和住院日。   1.4统计学方法   采用SPSS 11.0统计软件包统计分析,采用t检验。   2结果   结果见表1   两组患者临床疗效比较(表1)   3讨论   SAP形成后腹腔的炎症主是化学性及细菌炎症反应,常致肠麻痹,腹胀严重,肛门无排气排便,故促进肠蠕动减少、肠内细菌转位及毒素吸收[2]。有资料报到SAP感染的细菌90%以上来源于肠道[3],因此恢复肠动力,改善胃肠粘膜血液循环,保护肠粘膜屏障成为SAP治疗的重点。清胰汤有促进肠蠕动,缓解中毒性肠麻痹,促进肠道内毒素排泄,减轻内毒素血症对机体的损害,抑制细菌繁殖防治肠源性感染,改善胃肠粘膜的血流灌注,缓解其缺血缺氧状态,有利于胃肠粘膜损伤的修复[4]。其中芒硝含有硫酸钠不易被肠粘膜吸收,在肠内形成高渗溶液,吸收肠道水分稀释大便,促进肠蠕动。黄苓和黄芪均有抗菌作用。大黄有通便、清热解毒、活血化瘀、扩张奥狄氏扩约肌、对多种细菌有抑制作用,常与芒硝、积实、厚朴合用增加疗效。由表1可见,与对照组相比,治疗组患者腹部胀痛时间缩短(p<0.05),发热时间、住院日、首次解大便时间缩短(p<0.01) 。治疗效果优于对照组。   3.1鼻饲清胰汤的护理每次鼻饲时抽尽胃液,注药速度不过快,温度适宜,夹管30min后再减压,如引流出的胃液中药成分多时可适当延长夹管时间到1h。鼻饲清胰汤后出现频繁腹泻,部分患者可使恶心、呕吐加重,告知患者腹泻是用药目的,也是胃肠功能恢复的重指征,是病情向好的方向发展的标志。应观察患者腹胀腹痛的部位、范围、性质是否好转;肛门排气排便情况、记录首次排便时间、腹泻次数、总量,若大便次数每日少于4次或超过20次都应当提醒医师增加或减少鼻饲清胰汤的剂量或次数。   3.2病情观察重点观察生命体征、神志、皮肤温度和湿度、皮肤巩膜有无黄染、呼吸频率、血氧饱和度、胃肠减压引流液,严格记录出入量。动态监测患者血电解质、血尿淀粉酶、肾功能,严防水电解质平衡紊乱、低血容量性休克、肾功衰和ARDS等并发症。血糖升高者在使用胰岛素时注意有无低血糖的副作用,尤其是夜间。及时发现异常并配合医师抢救处理。本组患者中有4例多次发生低血糖,因及时发现并静脉注射50%GS20-40ml并调整胰岛素剂量后转危为安。有10例患者合并ARDS转ICU治疗好转后再转回我科继续治疗。   3.3 基础护理急性期屈曲位卧床休息、减轻腹痛和体能消耗、协助更换体位。呼吸困难时半卧位,吸氧。做好口腔护理,口干时可用清水含漱,涂润唇膏。保证胃管通畅无移位、勿牵拉胃管,少说话以减轻留置胃管引起的咽部不适感。使用清胰汤后患者频繁解稀水样大便,有肛周皮肤破损的危险,指导病人便后用温水冲洗或用软纸擦拭肛周皮肤,必时便后涂紫草油。   3.4心理护理腹痛、腹胀、呕吐常导致患者坐卧不安、活动受限、长时间留置胃管的不适感和饥饿难耐,加上医疗费用较高,患者往往心理压力大,出现恐惧、烦躁不安,精神萎糜不振。应建立良好护患关系,多与患者沟通,耐心倾听主诉,及时发现患者的心理问题,有针对性地做好心理护理,鼓励患者树立战胜疾病的信心而积极配合治疗。   3.5饮食指导   3.5.1急性期禁食禁饮、胃肠减压,加上SAP本身导致高代谢状态使患者营养恶化,因此给予全胃肠外营养(TPN),既可以促进肠道休息,消除对胰腺外分泌的刺激[5],又可补充机体代谢的需,增强机体免疫力,还可以减轻腹胀、腹痛、呕吐。在静脉输液过程中告知患者每日必需的液体量,使液体匀速滴注以减少夜间饥饿感或发生低血糖。每日更换输液管道。经常观察输液部位防液体外渗。   3.5.2恢复期血尿淀粉酶恢复正常、胃肠功能恢复,腹部症状体征消失、B超和CT检查胰腺恢复正常后开始进食,防过早进食刺激胰腺分泌加重病情。   3.5.3进食方法先间断饮用少量温开水或糖盐水,无呕吐腹痛,再间断食用少量稀米汤,藕粉,以后再逐渐加量和逐渐过渡到稀粥和低脂低蛋白清淡软食,每次进食后观察有无腹痛,如有腹痛则延长禁食时间。高血糖患者应当使用胰岛素和进食低糖饮食。   3.6出院指导   针对患者既往病史,生活习惯和本次发病的诱因,嘱其避免暴饮暴食、酗酒,宜多食低脂肪、易消化吸收的清淡食品。积极治疗胆道疾病,对复发的胆源性胰腺炎患者应及早外科手术以斩除后患。定期驱蛔虫,养成良好卫生习惯,防疾病复发。出院后如出现腹痛、腹胀及时入院。   随着医学发展,较多新药的开发,监护水平的提高,非手术治疗渐成为主手段,[6]本科对SAP患者在入院后12-24小时内开始鼻饲清胰汤综合治疗,配合心理护理,健康教育,缩短了患者住院日、发热时间、腹胀痛时间和首次解大便时间,减少了患者痛苦和医疗费用。这也与姚圣华等的研究一致早期应用清胰汤胃管注入及生大黄灌肠治疗SAP效果更好[7]。因此中西医综合治疗是一种安全有效的方法,值得推广。      参考文献   [1] 蔡元坤.肠内营养与急性胰腺炎[J].国外医学.外科学分册,2002   [2] 黄培洁,姚维深,林宜生,等.38例急性重症胰腺炎的诊断与外科治疗[J].医师进修杂志,2005   [3] 张琰,韩斌如.急性重症胰腺炎早期肠内营养的护理进展[J],现代护理,2005   [4] 吴承堂,黎沾良,熊德鑫.中药清胰汤治疗急性坏死性胰腺炎的实验研究[J].中国中西医结合杂志,1998      作者简介梁尚恩,副主任护师,四川省内江市第一人民医院消化内科, 641000   注本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文